杨春光
副教授，副主任医师，硕士研究生导师
人民好医生.金山茶花计划泌尿肿瘤领域优秀典范
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会“MDT卓越医师”
中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤整合康复专委会委员
湖北省医学会泌尿外科学分会青年委员
湖北省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会委员
同济医院“同济青年五四奖章”获得者2023年《柳叶刀》子刊发表了关于我国20年间前列腺癌癌症死亡谱的变迁研究，前列腺癌在男性死亡谱中的排名从第12位上升至第8位，这一显著上升主要归因于人口老龄化。截至2023年，前列腺癌的发病率已相当于膀胱癌和肾癌的总和。因此，我们应该更重视前列腺癌的研究。
免穿刺RP 百花齐放
在泌尿外科领域，免穿刺根治性前列腺切除术（RP）正取得显著进展，探讨的主要问题是，在根治手术前能否避免穿刺。德国团队在2023 AUA会议上报告，三组共纳入磁共振或PET/CT检查阳性的50例患者，50例患者术后均确诊了前列腺癌，与国内数据接近。
截止2023年11月，同济医院已纳入70例患者，其中67例确诊为有临床意义的前列腺癌，3例为良性病变+PIN，其中2例患有慢性前列腺炎。免穿刺RP的核心是定性诊断，即确定是否是前列腺癌，或是否是有临床意义的前列腺癌。筛选PSA<20ng/ml且可疑病局限的患者，70例患者中的13例完成了“三免”（免穿刺、免缝扎、免夹闭）RP，病理证实均为有临床意义的前列腺癌，术后即刻尿控率为69%，术后5月内勃起保留50%，PSA水平均降至0.1以下，为在免穿刺RP中保留功能和控制肿瘤提供了宝贵的经验。
在诊断前列腺癌时，慢性前列腺炎尤其是肉芽肿性炎可能会带来一定挑战。文献报道显示，肉芽肿性炎、前列腺癌在T2W-MRI、ADC和DWI成像分别呈低信号、低信号和高信号，易误诊。临床经验是让两名放射科医生独立诊断，并结合患者的会阴部疼痛史、慢性前列腺炎病史、尿常规感染指标、PSA和PHI值的波动等因素，进一步排除前列腺炎的可能。通过症状和病史询问、血尿常规、PSA和PHI波动等方式排除前列腺炎患者。
利用人工智能技术，对2000例前列腺疾病患者数据进行分析，提高了对有临床意义前列腺癌的鉴别能力。PET/CT检查在免穿刺患者筛选中也显示出高特异度，尤其是当SUV max值设定为9.8时，为精准诊断提供了重要参考。
此外，基于约2000例前列腺疾病患者的数据，运用人工智能技术进行训练、验证、测试，以鉴别具有临床意义的前列腺癌。对前期免穿刺根治术的患者进行了测试集验证，结果显示测试集中100%为阳性，验证集中阳性预测值约96%，为免穿刺患者的筛选提供了重要参考。
PET/CT是另一个免穿刺的有力工具。湘雅医院的研究表明，SUVmax以4为临界点时，良恶性前列腺增生患者的SUVmax值有两到三成超过这一标准，这表明其精准度和误诊率较高。然而，将SUVmax值设定为9.8时，虽然敏感度降低至60%，但特异度理论上可达100%。因此，在免穿刺患者的筛选过程中，SUVmax的截断值具有重要的参考价值。
局灶诊疗 方兴未艾
在前列腺癌的局灶治疗领域，临床研究的重点在于精确的定位诊断。近年来，局灶治疗如HIFU、光动力疗法和不可逆电穿孔等方法的应用迅速增长，以Gleason评分6/7分的患者为主，占比超过95%。
2023年Radiology 的一篇综述展示了局灶治疗的纳入标准，磁共振评估且穿刺确诊前列腺癌，分期T1c-T2a，MRI显示病灶小于15mm，边界清楚，以7分为代表这部分的患者最适宜进行局灶治疗。MRI引导下的多种局灶治疗手段，如激光消融和HIFU，为术中定位提供了新的可能性，对临床实践具有指导意义。
2022年JAMA surgery发表的一项研究显示，对6/7分的局限性前列腺癌患者进行不可逆电穿孔治疗后，6个月随访后109例患者中仅有2例复发，显示了强大的肿瘤控制能力。
2023年JAMA surgery另一项研究比较了中低危前列腺癌患者的不可逆电穿孔局灶消融和扩展消融效果，发现两者在肿瘤控制方面无统计学差异，提示我们对前列腺癌的定位诊断理解尚需深化。
2023年EAU的一项回顾性分析显示（n=11864），对于中低危前列腺癌，RP、外放疗、近距离放疗、内分泌治疗或积极监测等多种治疗方法中，根治性手术显示出最优的肿瘤控制效果，其次是外放疗、近距离放疗，然后是内分泌治疗和积极监测。
生化复发 临床决策
在处理前列腺癌的生化复发问题上，多个指南如EAU推荐，对于根治性局部治疗或根治性切除手术后出现生化复发的患者，挽救性放疗是主流的治疗建议。
RADICALS-RT是迄今为止探索前列腺癌RP术后辅助RT价值的最大样本量研究。研究结果显示，RP术后辅助RT相较于挽救性RT没有显著获益，由于挽救组RT比例较低，因此不良反应较少。因此，根治性前列腺切除术后PSA失败的患者可以进行早期挽救性RT，而不是早期辅助性干预。值得注意的是，研究中主要是Gleason评分7分，PSA小于10的患者，这可能意味着研究结果主要适用于中低危患者群体。
JCO的一项研究则报告了根治性前列腺切除术后挽救放疗时的PSA水平和死亡风险。结果显示，PSA≤0.25ng/ml的患者进行放疗后，肿瘤控制和生存率优于＞0.25ng/ml的患者。这表明对于生化复发的患者，PSA水平在≤0.25ng/ml时进行放疗可能更有效。
EAU的一项研究将生化复发风险分为高危和低危，高危患者（PSA倍增时间≤12个月或Gleason评分≥8）在生化复发后进行挽救性放疗，对肿瘤特异性生存有显著影响。对于低危患者，挽救性放疗可能不是必需的，而对于高危患者，应尽早（PSA＜0.5）进行挽救性放疗。
人工智能 场景广泛
在前列腺癌的诊断和治疗领域，人工智能（AI）技术的应用正在不断扩展。
《柳叶刀》子刊发表的研究展示了三维卷积神经网络模型在经直肠超声视频中识别具有临床意义的前列腺癌，该模型在诊断具有临床意义的前列腺癌方面显示出优于二维模型和超声科医生。而且其在减少穿刺患者的同时，不影响检出前列腺癌的概率。
另一项亚洲多中心研究通过分析数千名患者的数据，构建了一个APCA评分模型，该模型在诊断前列腺癌方面的表现优于传统的PSA和fPSA/PSA指标。卫生经济学分析也显示，这种新策略能降低医疗费用。
在前列腺癌的包膜侵犯预测方面，Cancers的研究首次应用AI模型（PAGNet模型）预测包膜外侵犯，其AUC值在训练集和内部验证集中超过0.8，在外部验证集中达到0.728，检验效能高于影像医师。
此外，基于前列腺病理标本的研究也构建了预测前列腺癌包膜侵犯的模型，这些模型在准确性和稳定性方面表现出色。
《柳叶刀》子刊发表的研究进一步展示了AI（SEPERA）在预测前列腺癌侧特异性包膜侵犯方面的应用，该模型不仅能判断是否存在包膜侵犯，还能确定侵犯的具体侧别。该模型的构建和多机构的外部验证，均显示出良好的稳定性。
对于中低危前列腺癌患者，尤其是Gleason评分6分的患者，主流指南推荐主动监测。然而，国内临床实践发现，这些患者在根治性前列腺切除手术后，有较高的概率出现Gleason评分升级。因此，构建了一个预测术前Gleason评分升级的模型，并在多中心进行了临床验证，显示出良好的预测效能。
总而言之，我国前列腺癌临床研究的春天才刚刚到来，期待与同道一起合作，共同推动领域进步。
